« مقدمه »
13 تیرماه روز ملی پیشگیری از بیماریهای مشترک بین انسان و حیوان است. بیماری لیشمانیوز جلدی (سالک) به عنوان یک معضل سازمان جهانی بهداشت مطرح است. سالک در بسیاری از کشورهای گرمسیر دیده می شود ایران و عربستان سعودی بیشترین میزان وقوع بیماری را دارند. این بیماری در بیش از 80 کشور جهان رخ می دهد. ایران یکی از 7 کانون مهم لیشمانیوز است واصفهان، تهران، قم، کاشان، کرمان، شیراز، بوشهر، بم، زاهدان و بندر عباس از مهمترین کانونهای درگیر محسوب می شوند، به دلیل اهمیت کنترل این بیماری در ایران، مرکز تحقیقات پوست و سالک به عنوان مرجع معتبر در مورد بیماری سالک در ایران از سال 1379 تاسیس گردیده است. این مرکز با دارا بودن درمانگاههای مجهز روزانه پذیرای مراجعین فراوانی از سرتاسر کشور می باشد و با اجرای طرحهای تحقیقاتی وسیع وچاپ مقالات متعدد در مجلات معتبر داخلی و بین المللی مقام اول را در بین مراکز تحقیقاتی در سال گذشته کسب کرده است.
سالک نوعی بیماری است که توسط انگل تک یاخته ای به نام لیشمانیا (Trypanosoma) ایجاد و به سه شکل جلدی (پوستی) مخاطی و احشایی در انسان دیده می شود.
ابن سینا درکتاب قانون از این بیماری نام برده است. در سال 1903 Wright به وجود انگل به عنوان عامل ایجاد کننده بیماری پی برد و در سال 1908دریافت که این بیماری از حیوان به انسان قابل انتقال است.
شکل جلدی این بیماری به نام سالک (یعنی بیماری که یک سال طول می کشد) ودر گویش های دیگر محلی با نام های : دمل بغدادی، کپه ارمنی، زخم شرقی، داء النوم و در زبان لاتین با sleeping sickness شناخته می شود.
این بیماری معمولا موجب مرگ نمی شود ولی به دلیل ظاهر زننده بیماری آسیب های جدی به لحاظ روانی و اجتماعی روی بیمار می گذارد.
سالک چیست ؟
سالک یک بیماری پوستی (مزمن، بدون درد وتب) مشترک بین انسان وتعدادی از حیوانات از جمله جوندگان و سگ می باشد که توسط پشه خاکی یا فلبوتوموس (که اندازه آن 2تا 3 میلیمتر و بدن آن پر از مو به رنگ زرد مایل به کرم است. پشه خاکی ماده خونخوار است و از خون انسان و بعضی پستانداران تغذیه می کند.) به هنگام تغذیه از خون بیمار به این انگل آلوده می شود، و بعد از گذشت یک هفته از طریق نیش زدن قادر به انتقال بیماری به فرد سالم است.
عامل بیماری سالک در کشور ما معمولاً لیشمانیا تروپیکا و لیشمانیا ماژور و ناقلین آن فلبوتوموس پاپاتاسی، فلبوتوموس سرژانتی وفلبوتوموس انصاری می‌باشد1.
این بیماری به وسیله گروهی از انگل‌های تاژکدار به‌نام « لیشمانیا »، (لیشمانیاز یا لیشمانیوز هم نامیده می شود.) ایجاد میشود که علائم گوناگونی دارد و تظاهرات بالینی و عواقب بهداشتی مختلفی ایجاد میکند . سه نوع یا فرم بالینی از این بیماری وجود دارد که در ایران دو فرم آن به نام‌های جلدی یا پوستی) و احشایی (که نام دیگرش « کالاآزار » است گزارش شده‌اند و فرم سوم که شکل جلدی ـ مخاطی بیماری است، گزارش نشده است.
نگرش کلی بر بیماری لیشمانیاز
بیش از 90% لیشمانیاز پوستی در افغانستان. الجزیره. ایران .عراق.عربستان سعودی , سوریه , .برزیل. پرو.رخ میدهد و دوره کمون بیماری بین چند هفته تا چند ماه است.لیشمانیازها مجموعا به سندرومهای بالینی مختلفی اطلاق میشوند که توسط پروتوزوئرهای داخل سلولی اجباری از جنس لیشمانیا ایجاد میشوند . بطور معمول یک زئوز(میکروب مشترک بین انسان و حیوان) دارای ناقل است . در این بیماری جوندگان و سگ سانان میزبانهای مخزن معمول و انسان میزبان اتفاقی است . در انسان 1- لیشمانیوز احشایی 2- لیشمانیوز جلدی 2- لیشمانیوز مخاطی به ترتیب در اثر عفونت ماکروفاژها در سرتاسر سیستم تک هسته ای 1- فاگوسیتیی پوست 2- مخاط3- نازوفارنکس(دهان و گلو ) است .
1) لیشمانیاز احشایی بطور معمول توسط لیشمانیا دونووانی ولی نه منحصرا ایجاد میگردد .
2) لیشمانیاز پوستی قدیم توسط -ل تروپیکا -ل ماژور - ل اتیوپیکا و جـدید - ل مکزینکا و زیرجنس ویانیا می باشد .
3) لیشمانیاز مخاطی توسط برخی ارگانیسمهای زیر جنس ویانیا ایجاد میگردد.
سیکل زندگی
پارازیت های لیشمانیا توسط نیش پشه خاکی (فلبوتو مین) ماده منتقل میشود (فلبوتوموس . لوتزومیا) هنگامی که پشه خاکی ماده اقدام به تغذیه (خونگیری )میکند پارازیت های تاژکدار مرحله پروماستیگوت(تاژک دار) را بر روی پوست میزبان بالا می آورد وپروماستیگوت به گیرنده ماکروفاژ متصل میشود و فاگوسیته میگردد و در داخل فاگولیزوزومها به مرحله آماستیگوت غیر تاژکدار تبدیل می شود. سپس به شیوه تقسیم دو تایی تکثیر می گردد.بعد از پاره شدن ماکروفاژعفونی شده آماستیگوت بیرون می ریزد و توسط سایر ماکروفاژها بلعیده می شوند. اگر آماستیگوتها توسط پشه بلعیده شوند. مجددا به پروماستیگوت تبدیل می شوندو برای عفونت زا شدن حد اقل 7 روز وقت نیاز دارند .
1) طول پشه خاکی 3-2 میلی متراست.
2) سطح پرواز حدود 5/1-1 متر است.
3) محدوده پرواز آن کمتر از 500 متر است
4) درمحیط تیره و مرطوب استراحت میکنند.
5) طول عمر آن یک ماه است .
6) نوع ماده آن خون خوار است .
7) هفته ای یک بار خونگیری دارد.
8) درشکاف ودرز در و دیوارو زباله هاو نخا له های ساختمانی و ساختمانهای قدیمی زندگی میکند.
9) روزها استراحت و هنگام غروب و شب پرواز میکند.
10) د ر طی مدت زندگی 2-1 بارتخم ریزی میکند .
تظاهرات بالینی و اشکال مختلف بیماری
1) شکل خشک یا نوع شهری : این شکل از بیماری چهار مرحله متفاوت را طی می کند. دوره نهفتگی 2 تا 8 ماه است ، پس از گذشت این دوران در محل گزش پشه، «پاپول » سرخ رنگی ظاهر می شود که 3 تا 4 میلی متر قطر دارد و نرم و بی درد است و بر اثر فشارمحو نمی شود و گاه خارش مختصری دارد؛ سپس پاپول فعال می شود و شروع به رشد می کند و کم کم بر اثرتجمع سلولها در آن نقطه، ضایعه سفت می شود و به نظر می رسد به بافتهای زیرین چسبیده است . بازشدن زخم به احتمال زیاد بر اثر عوامل خارجی مثل ضربه است . زخم حدودی مشخص و حاشیه نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای قهوه ای رنگ پوشانده است . پس از گذشت 6 تا 12 ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملاً بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرو رفته با حدودی کاملاً مشخص و حاشیه نامنظم باقی می ماند. تعداد زخم معمولاً کم وگاه منفرد است.
2) شکل مرطوب یا نوع روستایی : دراین شکل پس از طی دوره نهفتگی (چند هفته تا چند ماه ) ضایعه به صورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهرمی شود. زخمی شدن آن در مدت 10روز تا 2 هفته پس از شروع اتفاق می افتد. زخم به سرعت بزرگ و دور آن پرخون می شود. زخم نسبتاً زود از بافت گرانولوماتوز پر می شود. جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و به طور معمول در مدت 4 تا 6 ماه از شروع ، زخم به کلی خوب می شود. تعداد زخمها متعدد و معمولاً بیش از یکی است . گاهی ممکن است انگل از طریق مسیر لنفاتیک گسترش پیدا کند.
3) شکل سقط شونده : این شکل معمولاً به صورت توبرکول کوچکی که رنگ سرخ دارد، شروع می شود، ولی رشد چندانی ندارد؛ روی آن پوسته پوسته می شود و گاه زخم کوچکی ایجاد می کند که به سرعت بهبود می یابد و جوشگاه کوچکی باقی می گذارد و گاهی نیز توبرکول بدون ایجاد زخم بهبود می یابد. تمام دوره عارضه حدود 5 ماه بیشتر طول نمی کشد.
4) اشکال غیر معمول : مواردی از اشکال بالینی سالک به صورت غیرمعمول نظیر زرد زخمی ، اگزمایی ، زگیلی ، توموری و اسپوروتریکوئیدی بروز می کند.
5) نوع مزمن : در این شکل دوره بیماری پس از گذشت مرحله حاد به طور مزمن برای ماهها و سالها ادامه می یابد. علت پیدایش این شکل بدرستی روشن نیست و به نظر می رسد مصونیتی که لازم است به وجود آید تا ضایعه اولیه بهبود یابد، در این بیماران اتفاق نمی افتد. ممکن است لیشمانیوز به صورت مزمن در آید که یکی از نادرترین اشکال کلینیکی آن است. در این شکل ضایعه بیشتر از 2 سال باقی می ماند.
6) شکل عود کننده : حدود 7 تا 10 درصد از بیماران مبتلا به سالک پس از گذراندن دوره حاد، بهبودی کامل نمی یابند و عارضه آنان تبدیل به شکلی از بیماری می شود که به آن شکل عودکننده (توبرکولوئید یالوپوئید) می گویند. در این بیماران نیز مانند سالک حاد بیماری با یک پاپول قرمز رنگ ظاهر می شود که تبدیل به زخم و سرانجام جوشگاه می شود. این جوشگاه بیشتر در روی صورت و شبیه دیگر جوشگاههای ناشی از سالک فررفته با حاشیه مشخص و نامنظم است . دانه های ریز قهوه ای و زرد رنگی در سطح جوشگاه و اطراف آن ظاهر می شود که با فشار «لام » شبیه دانه های ژله سیب می گردند و در سل پوستی نیز شایع است.
لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیا اتیوپیکا و لیشمانیا اینفانتوم، لیشمانیا برازیلینسیس هم وجود دارد که بیشتر با درگیری احشاء بوده و در ایران یافت نمی شودو بیشتر در آمریکای لاتین یافت می شود. در نوع عود کننده (recidvans) ضایعه بهبود یافته و بعد از چند ماه یا چند سال فعالیت دوباره ضایعه دیده می شود.
تشخیص قطعی بیماری با یافتن اشکال مختلف انگل در نمونه های بالینی زخم (مواد آسپیره یا بیوپسی ) داده می شود. مواد آسپیره یا بیوپسی می تواند ازکناره داخلی یا حاشیه داخلی زخم برداشت شود. این مواد را می توان روی «لام» گذاشت تا خشک و برای جستجوی میکروسکوپی آماده شود. علاوه بر این روش ، از روشهای مختلف آزمایشگاهی دیگر نظیر کشت، تلقیح به حیوان آزمایشگاهی ، آزمون لیشمانین نیز می توان استفاده کرد. این بیماری قابل درمان می باشد و داروهای مؤثری برای درمان آن وجود دارد که با نظر پزشک معالج تجویز می شود.
انواع لیشمانیا
1) شهری یا خشک (Anthroponotic): در این نوع، مخزن بیماری انسان است، ولی سگ هم به طور اتفاقی به این بیماری مبتلا می شود.
2) روستایی یا مرطوب (Zoonotic): در این نوع ، مخزن بیماری عمدتاً جوندگان می باشند. ناقل بیماری پشه خاکی ماده می باشد که هنگام غروب خونخواری می کند. به طور کلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی های آلوده به سه طریق زیر به وجود می آید:
1. انسان به انسان (بنابراین بهتر است برای جلوگیری از انتشار آلودگی توسط ناقل روی زخم سالک پوشیده شود).
2.حیوان به حیوان. 3.حیوان به انسان یا انسان به حیوان
علائم سالک
زخم های متعدد یا بعلت گزش یا در بیشتر موارد بعلت خاراندن زخم و انتقال انگل به قسمت های سالم پوست بروز می کند.بیماری سالک بسته به محل های گزش پشه بصورت یک زخم یا زخم های متعدد در نقاط باز بدن مانند صورت، بینی، گوش، دست و پا ایجاد می شود که ابتدا بصورت یک برآمدگی قرمز رنگ بوده، سپس به گره سفت و کبود رنگی تبدیل می شود و در صورت عدم درمان مناسب زخمی شده و با بهبود هر زخم یک جوشگاه فرو رفته و پایدار بوجود می آید که به زیبایی فرد لطمه می زند. اضافه شدن عفونت های ثانویه ممکن است زخم سالک را به فرم های عفونی دیگر تبدیل نماید.در بیشتر موارد ، عفونت های ثانویه باکتریایی و قارچی باعث تشدید علائم و دوام بیشتر زخم می شود.
شکل جلدی یا پوستی بیماری از یک زخم یا برجستگی قرمزرنگ در محل گزش پشه خاکی معمولا پس از4-1 هفته شروع میشود که معمولا بدون درد است و خارش مختصری دارد. بعد از چند هفته ضایعه بزرگتر و هاله قرمز دور آن بیشتر و سفت میشود. سپس این ضایعات بهصورت زخمی باز درمیآید که حدود مشخص و حاشیهای نامنظم و برجسته دارد و روی آن را دلمهای کثیف و قهوهای رنگ میپوشاند. اگر این دلمه کنده شود، کف زخم که فرو رفته است، نمایان میشود. ضایعه در این مرحله بیدرد و گاهی دارای خارش خفیف است. بهبودی ضایعه از مرکز آن اتفاق میافتد. بهبودی کامل معمولا بیش از ۶ تا ۱۲ ماه طول میکشد و پس از این مدت اثر ضایعه بهصورت فرورفتگی با حدود مشخص و غیرمنظم برجا می ماند.
اما تظاهرات سالک احشایی به شکل تب نامنظم و مواج تا ۴۰ درجه همراه با بیقراری، درد ناحیه طحال (در سمت چپ و بالای شکم)، سرفه و کاهش وزن است. به علاوه بزرگی کبد و طحال، کم خونی و ورم دست و پاها نیز ایجاد میشود.
زمان بروز
در نوع شهری بدون فصل مشخص بوده ولی در نوع روستایی بسته به آب و هوا از اول تیر تا دی ماه مشاهده میشود.
عامل سالک
عامل سالک انگل تک یاخته ی تکامل یافته ای بنام لیشمانیا (انگلی بنام (Trypanosoma است که درون سلول های بیگانه خوار ( ماکروفاژها) پوست تکثیر می یابد و دارای یک تاژک است. این تکه یاخته در پوست انسان ، سگ و جوندگان آلوده بصورت کروی یا بیضوی و بدون تاژک است . پس از خون خواری پشه خاکی از زخم های سالک این انگل به شکل دراز و کشیده و تاژک دار در روده پشه خاکی تکثیر یافته و پس از خون خواری مجدد پشه خاکی ، به پوست فرد سالم راه می یابد و دوباره به شکل کروی یا بیضوی تبدیل می شود.
ناقل سالک
ناقل بیماری سالک پشه هایی از خانواده فلبوتوموس هستند که حشرات کوچک و کرک داری به رنگ زرد یا خاکستری و به طول 3-2 میلی متر بوده و دارای بالهای شفاف می باشد. این حشرات به علت جسم کوچک، رنگ خاکی و پرواز کوتاه اکثرا از نظر مخفی بوده، از خون انسان و حیوانات تغذیه می کنند. ارتفاع پرواز پشه خاکی معمولا 2-1/5 متر است ولی در موارد استثنایی تا ارتفاع 7 متری هم می تواند پرواز کند. فعالیت پشه در نواحی معتدل در فصول گرم است و از خرداد تا شهریور ماه حداکثر فعالیت را دارد. پشه های خاکی معمولا روزها بی حرکت بوده و در نقاط تاریک مخفی می شوند و معمولا هنگام اول شب فعال شده و در اواخر شب به تدریج از فعالیت آنها کاسته می شود. فقط پشه ماده جهت تخم ریزی احتیاج به خونی دارد و جنس نر از شیره گیاهان استفاده میکند. نیش این حشرات دردناک است و متعاقب گزش خارش بروز می کند ولی بعد از گزشهای متعدد و متوالی فرد به آن عادت کرده و چندان احساس خارش نمی کند.
این پشه در موقع نشستن بالهای خود را به شکل عدد 7 نگه می دارد و به صورت جهشی پرواز می کند.
به دو دلیل پشه خاکی تنها ناقل بیماری است :
1) انگل در روده ی پشه خاکی چرخه ی خود را کامل می کند.
2) پپتید وازودیلاتوری در بزاق این پشه وجود دارد که حدوداً 100-10 انگل به منظور ایجاد این بیماری کفایت می کند و این در حالی است که به طور تجربی مقدار 1000000 انگل برای ایجاد بیماری لازم است.
مخزن سالک
مخزن بیماری در سالک نوع شهری، انسان است، سگ وخانواده سگ سانان (شغاال و روباه) بطور اتفاقی به این بیماری مبتلا می گردند. در سالک نوع مرطوب یا روستایی، منبع بیماری جوندگان وحشی نظیر موش های صحرایی می باشند.
ناقل بیماری سالک، پشه ریزی به نام پشه خاکی است، که اندازه آن حدود 3-2 میلی متر بوده و در موقع نشستن بالهای خود را به شکل عدد 7 نگه می دارد وبصورت جهشی پرواز می کند.
پشه خاکی ما
عضو شوید
عضویت سریع
آمار مطالب
آمار بازدید
